Metales pesados

Los metales pesados están principalmente presentes en::

• La cadena trófica (Zurera-Cosano et al., 1989; Ellen et al., 1990; Cambra et al., 1999; DEFRA, 1999; Islam et al., 2007; Zhang et al., 2016; Liang et al., 2019).
• Agua para consumo humano (revisado en Brown y Margolis, 2012; Sorlini et al., 2014; Annibaldi et al., 2018; Gallego Reyes et al., 2019).
• Cosméticos (revisado en Bocca et al., 2014; revisado en Borowska y Brzóska, 2015; Lim et al., 2018).
• Bombillas de bajo consumo (Jang et al., 2005; Johnson et al., 2008; Glenz et al., 2009; Nance et al., 2012; Salthammer et al., 2012; Sarigiannis et al., 2012; Shao et al., 2012; Lim et al., 2013).
• Empastes de amalgamas de mercurio (revisado en Homme et al., 2014; revisado en Kern et al., 2014).

La intoxicación por metales pesados induce entre otras, patologías neurológicas/psiquiátricas (revisado en Mason et al., 2013; revisado en Jackson, 2018) y cáncer (revisado en Naujokas et al., 2013; revisado en Genchi et al., 2020).

Las publicaciones científicas a partir del siglo XXI han comenzado a demostrar que algunos metales pesados también actúan como disruptores endocrinos afectando negativamente de forma adicional a nuestra salud (Iavicoli et al., 2009; revisado en Tan et al., 2009; revisado en Sun et al., 2016; revisado en Sabir et al., 2019; Vu et al., 2019).

Empastes de amalgamas de mercurio

Los empastes de amalgamas de mercurio son un material utilizado por dentistas, que se aparecieron en el mundo occidental en la década de 1830, y que han sido objeto de numerosas controversias desde entonces debido a su alto contenido de mercurio elemental (Bjørklund, 1989; revisado en Kern et al., 2014).

Actualmente, la amalgama dental es una mezcla en peso de aproximadamente el 50% de mercurio, entre el 22 y 32% de plata, el 14% de estaño y el 8% de cobre, así como otros metales, dependiendo del tipo de amalgama (Brune, 1986; Ferracane, 2001). Cada uno de estos constituyentes puede tener riesgos para la salud por su toxicidad pero la mayor preocupación reside en el mercurio por su alta volatilidad a temperatura corporal, que hace que se esté liberando este metal pesado de manera continua (revisado en Kern et al., 2014). Aunque el uso de empastes de amalgamas de mercurio puede estar en declive, debido a que algunos países los han prohibido y otros aconsejan no ponerlos ni a mujeres embarazadas ni a niños (revisado en Kern et al., 2014), todavía constituye el 45% de las restauraciones dentales en todo el mundo (Heintze y Rousson, 2012).

Exposición y absorción

Las vías de exposición a mercurio a través de las amalgamas son:

• El vapor que es absorbido por la cavidad oral e inhalado por los pulmones (ATSDR, 1999).
• Los productos de corrosión metálica y la erosión por la saliva que luego es ingerida (Brune y Evje 1985; Enestrom y Hultman 1995).

Los empastes de amalgamas de mercurio son la fuente predominante de exposición humana a mercurio elemental e inorgánico para la población general (Clarkson et al., 1988).

Además, las amalgamas de mercurio también afectan a la flora intestinal al incrementar tanto especies resistentes a este metal pesado como a antibióticos (revisado en Lorscheider et al. 1995a; Summers et al. 1993). Por otro lado, los empastes de amalgamas también pueden ser una fuente de mercurio orgánico generado por microorganismos del tracto gastrointestinal que lo generan a partir del mercurio inorgánico liberado por éstos (Gilmour et al., 2013).

Niveles de mercurio en sangre, orina y aire intraoral

Diferentes grupos de investigación han demostrado la correlación entre la extensión de los empastes de amalgamas de mercurio y los niveles de mercurio en sangre (Abraham et al., 1984), orina (Olstad et al., 1987; Dunn et al., 2008; Geiger et al., 2012; Woods et al., 2007) y aire intraoral (Vimy y Lorscheider, 1985).

Además de la extensión de los empastes, también se ha demostrado otros parámetros que se correlacionan con la presencia de mercurio en orina como la edad en la que se puso el empaste (Geier et al., 2012) y el tiempo transcurrido desde que se realizado el empaste (Woods et al., 2007).

Es importante destacar que, aunque los niveles de mercurio en orina o sangre parecen reflejar la exposición reciente a mercurio, esta relación puede no darse para algunas personas que pueden tener una predisposición a retener el mercurio (Mutter et al., 2007).

Además, ni la orina ni los niveles de sangre de mercurio reflejan la carga corporal o la toxicidad (Berlin et al., 2007). De hecho, algunas personas con una alta carga corporal de mercurio pueden mostrar niveles bajos en sangre, orina y cabello, aparentemente debido a que los procesos de desintoxicación bioquímica del mercurio estuvieran alterados, dando lugar a un aumento de la retención de este metal pesado (Mutter et al., 2007).

Presencia de mercurio en tejidos y órganos

El vapor de mercurio elemental de la amalgama dental es absorbido en la cavidad oral y los pulmones (Berlin et al., 2007). Tras la captación por la sangre y las células tisulares, los átomos de mercurio elemental se oxidan a mercurio divalente. Por otro lado, antes de que se lleve a cabo dicha oxidación, una porción de los átomos de mercurio elemental pueden cruzar la barrera hematoencefálica (y la placenta), donde se oxidan a la forma divalente y se acumulan a nivel tisular (Clarkson 1989).

Los órganos diana principales de la toxicidad de mercurio son el cerebro y los riñones, si bien también lo son la retina, la tiroides, el corazón, los pulmones y el hígado (revisado en Kern et al., 2014). Así lo confirman los datos obtenidos en diferentes artículos científicos:

• En modelos animales (ovejas y monos) tras la colocación de la amalgama (revisado en Lorscheider et al., 1995b).
• En estudios epidemiológicos (Bjørklund, 1991; Barregard et al., 2010; Geier et al., 2013).
• En autopsias humanas (Guzzi et al., 2006; Björkman et al., 2007).

Por lo que respecta a la exposición embrionaria a mercurio a través de los empastes de amalgamas de mercurio maternas también se han publicado varios artículos. Así, se ha observado una correlación significativamente dependiente de dosis entre el número (extensión/superficie) de empastes de amalgama materna y niveles de:

• Mercurio inorgánico y mercurio total en el cordón umbilical (Palkovicova et al., 2008; Vahter et al., 2000).
• Mercurio inorgánico en la placenta (Ask et al., 2002).
• Mercurio en líquido amniótico (Luglie et al., 2003).
• Mercurio en leche materna (Drasch et al., 1998; Oskarsson et al., 1996).
• Pelo de niños no autistas; no así en el pelo de los niños autistas, lo que ha planteado la posibilidad de que tengan alterado el proceso de excreción de mercurio (Holmes et al., 2003).

Estos datos epidemiológicos son similares a los que se han publicado en modelos animales (Takahashi et al., 2001, 2003).

Exposición a mercurio y enfermedades crónicas

Se sabe que los altos niveles de exposición a mercurio causan problemas sanitarios (ATSDR, 1999; revisado en Kern et al., 2014), pero los efectos de las exposiciones crónicas de bajo nivel no están tan claros. Sin embargo, la reciente identificación de varios genes que transmiten susceptibilidad a la toxicidad de mercurio, así como la identificación de sutiles pero importantes efectos adversos para la salud asociados con exposiciones crónicas a dosis bajas de mercurio, han elevado el nivel de preocupación (revisado en Kern et al., 2014).

Los estudios poblacionales sobre exposición a mercurio se enfrentan a varios problemas (revisado en Mutter et al., 2004; revisado en Kern et al., 2014):

• Los efectos para la salud de las exposiciones a mercurio son variados e inespecíficos pudiendo aparecer al cabo de muchos años.
• Muchos factores genéticos no identificados pueden afectar a los individuos, y sin embargo, ser enmascarados en estudios poblacionales.
• Además, la interpretación de las resultados puede ser difícil debido a las co-exposiciones con otros metales tóxicos, como arsénico y plomo, y/o moléculas orgánicas tóxicas como cloroformo y hidroquinona en el caso del personal de salud dental.

A pesar de estas limitaciones se han publicado artículos científicos que muestran cierta relación entre amalgamas de empastes de mercurio y algunas enfermedades crónicas mientras que no es así para otras patologías:

• Varias publicaciones han demostrado que la eliminación de los empastes de amalgamas de mercurio está asociada a la mejoría de los síntomas de pacientes con síndrome de fatiga crónica y fibromialgia (Stejskal et al., 1999; Yaqob et al., 2006; Stejskal et al., 2013).
• Los pacientes expuestos a empastes de amalgamas de mercurio tenían 1,583 veces más probabilidades de tener Parkinson posteriormente en comparación con los no expuestos después de ajustar por comorbilidades y puntuaciones del Charlson-Deyo Comorbidity Index (Hsu et al., 2016).
• En otro estudio no se mostró una relación entre el desarrollo de demencia y el volumen de los empastes de amalgamas de mercurio aunque entre las personas con demencia había casos en los que la progresión de la demencia se aceleraba cuando había gran volumen de empastes de amalgamas de mercurio (Mikhailichenko et al., 2019).
• Referente a esclerosis múltiple no se encontró relación entre empastes de amalgamas de mercurio y esta patología (Tseng et al., 2020a).
• No se encontró relación estadísticamente significativa entre empastes de amalgamas de mercurio y temblor esencial (Tseng et al., 2020b).
• Con respecto al Alzehimer se encontró relación entre esta patología y la presencia de amalgamas de mercurio de 1,07 en hombres y de 1,132 en mujeres (Sun et al., 2015).

Finalmente varias artículos científicos han mostrado que hay personas que desarrollan dermatitis alérgica por el mercurio presente en los empastes de amalgamas de mercurio (Thomson y Russell, 1970; Feuerman, 1975; Adachi et al., 2000; Athavale et al., 2003; Ditrichova et al., 2007; Fujii, 2017).

¿Por qué entonces algunos países permiten seguir utilizando empastes de amalgamas de mercurio?

Los resultados de dos estudios clínicos, uno en Nueva Inglaterra y el otro en Portugal, conocidos como Children´s Amalgam Trials (Bellinger et al., 2006; DeRounen et al., 2006) han sido considerados como referencia internacional y han hecho que la Food and Drug Administration (FDA) y la American Dental Association (ADA) hayan apoyado que se sigan usando (FDA, 2009; ADA, 2013; FDA, 2013; revisado en Homme et al., 2014).

El estudio New England Children’s Amalgam Trial analizó a 534 niños durante 5 años mientras que el Portugal Children’s Amalgam Trial analizó a 507 niños durante 7 años. En ambos estudios clínicos no se encontraron alteraciones neurológico-comportamentales entre el grupo con amalgamas y los que no las tenían, aunque en ambos estudios los sujetos del grupo con amalgamas mostraban un incremento estadísticamente significativo en los niveles de mercurio en orina (Bellinger et al., 2006; DeRounen et al., 2006).

Sin embargo, posteriores reanálisis de los estudios previamente citados muestran alteraciones bioquímicas y fisiológicas inducidas por los empastes de amalgamas de mercurio (revisado en Homme et al., 2014):

• En 2011 un reanálisis comparando los efectos entre personas con amalgamas y las que no pero teniendo en cuanta el tamaño de la amalgama así como el tiempo de exposición, muestra una asociación dependiente de dosis estadísticamente significativa entre las amalgamas y presencia en orina de porfirinas asociadas con la carga corporal de mercurio (pentacarboxiporfirina, precoproporfirina, coproporfirina) (Geier et al., 2011).
• Por otro lado, en un reanálisis utilizando el genotipo como variable independiente (niños con una variante genética común llamada CPOX4) en 2012 (por parte de cuatro de los autores del equipo original) encontraron relación estadísticamente significativa entre alteraciones neurológico-comportamentales y exposición al mercurio de las amalgamas, siendo éstos más predominantes en niños que en niñas (Woods et al., 2012).
• En 2013, otro reanálisis encontró una asociación significativa dependiente de dosis entre amalgamas de mercurio y un biomarcador (GST-α) de daño renal (Geier et al., 2013).
• Finalmente, otro reanálisis en 2013 muestra una asociación estadísticamente significativa dependiente de dosis entre alteraciones neurológico-comportamentales y niños con amalgamas de mercurio y con unas variantes comunes para dos proteínas metalotioneína (MT1M y MT2A), siendo más importantes en niños que en niñas (Woods et al., 2013). También es necesario dejar constancia que los autores afirman que la exposición de mercurio no solo vino de los empastes de amalgamas por lo que no pueden concluir que el 100% de sus resultados sean debidos a éstos.

Legislación en Europa

La máxima autoridad en seguridad alimentaria en Europa, la European Food Safety Authority (ESFA), público un informe en el que plantea como probable que la exposición a la inhalación de mercurio elemental a partir de las amalgamas dentales aumente la exposición interna al mercurio inorgánico y por lo tanto, la ingesta semanal tolerable podría ser excedida (ESFA, 2012).

La Comisión Europea presentará al Parlamento Europeo y al Consejo en 2022 una propuesta legislativa para eliminar gradualmente el uso de empastes de amalgamas de mercurio ( https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/3a9f2a6c-e070-11ea-ad25-01aa75ed71a1/language-en).

Legislación en EE.UU.

Si bien no están prohibidos, a partir de 2020 la FDA ha establecido una serie de grupos poblacionales en los que los empastes de amalgamas de mercurio implican un riesgo para la salud:

• Mujeres embarazadas y sus fetos en desarrollo.
• Mujeres que quieran quedarse embarazadas.
• Mujeres lactantes y sus recién nacidos y bebés.
• Niños, especialmente los menores de seis años.
• Personas con enfermedades neurológicas preexistentes.
• Personas con insuficiencia renal.
• Personas con hipersensibilidad conocida (alergia) al mercurio u otros componentes de la amalgama dental.

Estos son los links de la FDA para que quien quiera los pueda consultar directamente:

• https://www.fda.gov/medical-devices/safety-communications/recommendations-about-use-dental-amalgam-certain-high-risk-populations-fda-safety-communication
• https://www.fda.gov/medical-devices/dental-devices/dental-amalgam-fillings

Resulta sorprendente que la FDA no los considere responsables de problemas para la salud pero sí que incluya estos grupos poblacionales.